Fiche d’Inscription
Nom de Famille:
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Prénoms:
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Addresse Complète:
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Code Postal:
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Pays:
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Téléphone:
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Email/Fax:
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Les titres des Poèmes:
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Paiement d’entrée
| Trouvez ci-joint un chèque en livres sterling pour: £ | |
| Trouvez ci-joint un ordre de virement de ma banque: £ | |
| IBAN: GB77LOYD30999070500960 | |
| Bank: Lloyds TSB plc, The Cross, Worcester, UK | |
| Paiement de sûreté en livres sterling avec PAYPAL. | |
Important: après avoir soumis votre paiement, inserez le numéro d’identité de la transaction Pay Pal sur cette forme et envoyez-la avec les poèmes à Anna Burland Services.
Où avez vous vu la publicité de ce concours
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Je............................................... certifie que le/les poème(s) ci-joint(s) a(ont été écit(s) par moi-même et n’a (n’ont) jamais été publié(s).
Signature: ...................................................... Date: ...................................